CONSENTIMIENTO Para Consulta (Español)

CONSENTIMIENTO Para Consulta
Yo/nosotros estamos dando consentimiento para que:
Nombre del paciente
reciba Coordinación de Atención y/o Consulta Psiquiátrica para:
Condición(es) que se está abordando
Con la(s) siguiente(s) intervención(es):
- Coordinación de la atención
- Consulta psiquiátrica
Yo/nosotros entendemos lo siguiente:
- Que yo/nosotros hemos sido completamente informados de que NO estamos entrando en una relación de tratamiento con NV PAL y/o su personal clínico y que se están proporcionando servicios de consulta para asistir a mi Médico de atención primaria.
- Que yo/nosotros hemos tenido la oportunidad de tener todas las preguntas respondidas a mi/nuestra satisfacción.
- Que este consentimiento se da voluntariamente.
- Que soy legalmente competente y tengo la autoridad para dar el consentimiento para la consulta.
- Que tengo derecho a retirar mi consentimiento para esta consulta en cualquier momento.
- Que retirar el consentimiento para esta consulta no perjudicará mi relación de tratamiento continuo.
Firma del paciente:*
Fecha:

MonthDayYear
Date
Nombre del padre/ madre/ tutor legal:
Fecha:

MonthDayYear
Date
Firma del padre/ madre/tutor legal:
Fecha:

MonthDayYear
Date
Email:
example@example.com
Número de Teléfono:
Format: (000) 000-0000.
*Si el paciente es menor de edad, se puede requerir firma, dependiendo de la ley estatal
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